Форма заявления о выдаче дубликата лицензии

Бланк организации                          В ______________________________

лицензиата                                    Ростехнадзор (межрегиональное

                                               территориальное управление

                                                      Ростехнадзора)

              Заявление от "__" _______ ____ г. N _____________

                        о выдаче дубликата лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется) ___________________________________

Адрес местонахождения _____________________________________________________

Телефон ____________, адрес электронной почты (если имеется) ______________

Прошу выдать дубликат лицензии N _______ со сроком действия с _____________

по _______________, выданной на осуществление следующего вида деятельности:

___________________________________________________________________________

Объект,  на  котором  или  в отношении  которого   планируется осуществлять

деятельность: _____________________________________________________________

Основания для выдачи: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе лицензиата).

ОГРН ______________________________________________________________________

      государственный регистрационный номер записи о создании юридического

         лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

        о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

ИНН _______________________________________________________________________

          идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

          о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Сведения об уплате государственной пошлины ________________________________

                                                номер и дата платежного

                                             поручения, размер уплаченной

                                                государственной пошлины

Приложение: бланк лицензии N ________ (прилагается в случае порчи лицензии)

    _________________________    ____________    __________________________

     наименование должности         подпись          расшифровка подписи

М.П.