_____________________

                                                      (лицензирующий орган)

о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

    Заявитель: ____________________________________________________________

                   (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ___ N ___, выдан "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ________________, телефакс: _______________, email _______________

основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной

регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________,

N _________________, выдано "__" __________________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _______, N _________, выдано "__" __________________ г.

___________________________________________________________________________

   (указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального

___________________________________________________________________________

     закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                               деятельности")

просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________

в связи с _________________________________________________________________

                                (указывается причина)

на осуществление вида деятельности ________________________________________

                                         (вид деятельности с указанием

                                     выполняемых работ, оказываемых услуг)

    С условиями и требованиями лицензирования,   а    также    нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: материалы для переоформления  лицензии    согласно    описи

на __________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                                             ┌─┐                                                         ┌─┐

направлять информацию   │  │;     не направлять информацию    │  │.

                                             └─┘                                                         └─┘

________________________                                    _______________

  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)

                                            М.П.