Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной
Руководителю _____________________________
(полное наименование
территориального органа
Ростехнадзора)
__________________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)
Заявление
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию котельной
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
___________________________________________________________________________
телефон ________________________ факс _________________________________
в лице ________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, адрес)
Назначение котельной установки (котельной) ____________________________
1. Состав и характеристика оборудования котельной установки
(котельной):
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
Наименование | Единица измерения | Величина (количество) |
Установленная (располагаемая) мощность | Гкал/час (МВт) |
|
Подключенная нагрузка в соответствии с ТУ на подключение | Гкал/час (МВт) |
|
Топливо основное/резервное | Газ/мазут/уголь/ДТ |
|
Теплоноситель | Вода/пар |
|
ХВО | Тип/ производительность |
|
Деаэратор | Тип/ производительность |
|
БАГВ | Емкость м3, к-во |
|
Подогреватели (сетевые, ГВС) | Тип/ производительность |
|
Мазутный бак (бак запаса ДТ) | м3 |
|
1.2. Характеристика установленных котлов
N п/п | Тип котла | Завод. N | Завод - изготовитель | Теплоноситель (вода/ пар) | Установленная мощность (Гкал/час) | Давление пара (воды) (МПа) | Температура пара (воды), °C | КПД при работе на основном топливе, % | КПД при работе на резервном топливе, % |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или
теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной
ответственности)
Наименование теплоносителя | Давление теплоносителя, МПа | Температура теплоносителя при расчетной температуре наружного воздуха, °C | Расход (тонн/час) | ||
P1 | P2 | T1 | T2 | G | |
Вода |
|
|
|
|
|
Пар |
|
|
| ||
Возврат конденсата | Давление, МПа __________________ | Расход, т/ч ________________________ |
| ||
2. Техническая документация:
2.1. Отменен.
2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан ________________
регистрационный N ___, срок действия до "__" _____ 20__ г., по техническому
заданию, выданному _______ за N _____ от "__" ____ 20__ г. на установленную
мощность _____________ Гкал/час.
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение N ________ от "__" ______ 20__ г.
2.4. Монтажные работы выполнены _____________, лицензия ______________,
регистрационный N ______, срок действия до "__" __________ 20__ г.
2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к
допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от "__" _______
20__ г. N _______ пусконаладочной организацией.
2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от "__" __________
20__ г. N _______
2.8. Акты приемки приборов учета:
- топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N __ от "__" _____
20__ г.;
- теплоносителя N ___ от "__" ______ 20__ г.
2.9. Акты технического освидетельствования оборудования, зданий и
сооружений котельной N ___ от "__" _______ 20__ г.
2.10. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной
ответственности со сторонними организациями:
- газ N ______ от "__" __________ 20__ г.;
- вода N ________ от "__" _________ 20__ г.;
- теплоноситель N ___________ от "__" _________ 20__ г.
2.11. Акт приемки газопроводов и газоиспользующих установок для
проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
3. Организация эксплуатации:
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ____.
Лицензия ___________, регистрационный N ___________ от "__" _______ 20__ г.
Договор N _____ от "__" ____________ 20__ г.
3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию
тепловых энергоустановок:
от владельца котельной _________, назначен приказом N ___ от "__" _____
20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от "__" _______
____ г. N _____________);
от специализированной организации ___________, назначен приказом N ____
от "__" _______ 20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол
от "__" ______ 20__ г. N ______________).
3.3. Количество и квалификация теплотехнического персонала согласно
утвержденному положению об энергослужбе N ______ "__" _________ 20__ г.:
штат __________; факт ____________
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ____________________
3.5. Наличие оперативно-технической документации:
- перечня необходимых инструкций, схем положений, утвержденного
"__" ________ 20__ г.
- утвержденной принципиальной тепловой схемы __________________________
- должностных инструкций ______________________________________________
- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования
котельной _________________________________________________________________
- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ ___________________
- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом
(распоряжением) N ________ от "__" __________ 20__ г.
- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержденного приказом N __
от "__" ____________ 20__ г.
- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных
приказом (распоряжением) N _______ от "__" ________ 20__ г.
3.6. Наличие журналов в соответствии с требованиями обязательных
Правил, в том числе:
оперативного __________________________________________________________
распоряжений __________________________________________________________
инструктажей персонала ________________________________________________
проверки знаний _______________________________________________________
учета защитных средств ________________________________________________
учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________
учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________
заявок на вывод оборудования из работы ________________________________
учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________
учета состояния КИП и А _______________________________________________
учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и
конденсата ________________________________________________________________
учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых)
системах теплопотребления _________________________________________________
другие ________________________________________________________________
Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.
Руководитель (заявитель) ________________________
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
