_____________________

                                                      (лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

    Я, ____________________________________________________________________

               (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________

основной государственный регистрационный номер записи  о    государственной

регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,

N ______________, выдано "__" ______________________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________

                                                     (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.

N __________

_____________                                      ________________________

  (подпись)                                          (фамилия и инициалы)

    М.П.