_____________________

                                                      (лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

             (наименование организации, в том числе полное, сокращенное

___________________________________________________________________________

                   и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения  (включая  адреса  филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, email __________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной   государственный  регистрационный   номер   записи   о   создании

юридического   лица   (ОГРН)   ________,  серия  свидетельства  _______,  N

___________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

                       регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты   документа,    подтверждающего   факт   уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

                                          (указать дату и номер документа)

в лице ____________________________________________________________________

                    (должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

    Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями

                    (сокращенное наименование

                          организации)

лицензирования,  а  также   нормативными  правовыми  актами,  регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка  о  направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

                                              ┌─┐                                                         ┌─┐

направлять информацию│  │;     не направлять информацию│  │.

                                              └─┘                                                         └─┘

________________________     _______________   ____________________________

(должность руководителя)        (подпись)          (фамилия и инициалы)

                                            М.П.