Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

юридический         и          почтовый           адрес,            телефон

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

         руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

просит согласовать нормативы потерь ______________________________________,

                                          (вид полезного ископаемого)

превышающие по величине нормативы,   утвержденные   в   составе   проектной

документации, при добыче на ____ год  на   месторождении   (участке   недр)

____________________________ по лицензии _________________________________,

      (наименование)                     (реквизиты лицензии, дата выдачи)

в размере ___ %.

 

Перечень прилагаемых документов:

    1. _____________________________________________.

    2. _____________________________________________.

    3. _____________________________________________.

 

________________________________ ____________________________ _____________

      (подпись заявителя            (расшифровка подписи)        (дата)

   или уполномоченного лица)