ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

              (полное наименование организации (сокращенное и фирменное

                              наименование организации)

адрес места нахождения (включая  адреса  филиалов, представительств и  иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной  государственный   регистрационный   номер   записи   о   создании

юридического лица

(ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                         (должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                                             ┌─┐                                                         ┌─┐

направлять информацию   │  │;     не направлять информацию    │  │.

                                             └─┘                                                         └─┘

____________________________    _______________    ________________________

  (должность руководителя)         (подпись)         (фамилия и инициалы)