ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель _________________________________________________________________

                (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г.

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________

основной     государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя

(ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

(ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________,

выдано "__" ____________ 20__ г.

в лице ____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________

на осуществление вида деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

    Приложение: на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования  в  электронной

форме:

                                             ┌─┐                                                        ┌─┐

направлять информацию   │  │;     не направлять информацию   │  │.

                                             └─┘                                                        └─┘

________________________                                    _______________

  (фамилия и инициалы)                                         (подпись)