Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности
Регистрационный номер ___________________ от "__" _______ 201_ г.
Наименование лицензиата ___________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места
жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)
ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
___________________________________________________________________________
лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Прошу переоформить лицензию, выданную _____________________________________
(наименование юридического лица или
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия,
номер и дата выдачи лицензии)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в
лицензии: _________________________________________________________________
Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность:
___________________________________________________________________________
(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой
фактически она прекращена)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресам,
не указанным в лицензии ___________________________________________________
(указывается в соответствии с положением
о лицензировании деятельности)
Опись представленных документов на ______ листах в _______ экземплярах
прилагается.
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся
документах, подтверждаю.
Руководитель ______________________________ ___________ _________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. _______________________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________________