Заявление о выдаче разрешения на временное проживание иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности

Добавлен на сайт: 
07.09.2016

ЗАЯВЛЕНИЕ

 О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННОМУ

ГРАЖДАНИНУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО

ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ

ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ

 

   

---------------------------------------------------------------------------

  (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер _____________________________________________________

                         (заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

 

 Разрешение  на  временное  проживание   выдано                        

 "___"____________________________ 20__ г.                                                         Место   

 Начальник _______________________________                                                     для    

            (наименование территориального                                                        фотографии

                  органа ФМС России)                                   

 _________ _________ _____________________                             

           (подпись)  (фамилия, инициалы)                                                          (35 x 45 мм)

 

                                                                                              М.П.    

 

    Прошу    выдать    разрешение    на    временное    проживание    моему

сыну/-дочери/усыновленному  ребенку/лицу, над которым установлена моя опека

или  попечительство  в пределах квоты, установленной на 20__ год-/без учета

квоты  на  основании  пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N

115-ФЗ  "О  правовом  положении иностранных граждан в Российской Федерации"

(ненужное зачеркнуть).

    Разрешение на  временное  проживание получает  совместно с -родителями-

(одним из  родителей),   -усыновителем,  опекуном,   попечителем/без  них-

(ненужное зачеркнуть).

    Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

                                                

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) --------------------------

                              

---------------------------------------------------------------------------

     (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического)

                          и латинского алфавитов;

___________________________________________________________________________

       в случае изменения указать прежние  фамилии, имена, отчества,

                       причину и дату изменений)

                                  

2. Число, месяц, год рождения --------------------------- 3. Пол ----------

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Гражданство  (подданство)  какого  иностранного   государства   имеет  в

                              

настоящее время (имел прежде) ---------------------------------------------

                                    

6. Документ, удостоверяющий личность --------------------------------------

                                      (номер и серия документа, кем и когда

---------------------------------------------------------------------------

            выдан, если сведения о ребенке внесены в документ,

          удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты

                             этого документа)

7. Национальность _______________ 8. Вероисповедание ______________________

                   (указывается                           (указывается

                    по желанию)                            по желанию)

9.  Имеет  ли непогашенную или неснятую  судимость  за  совершение  тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________

___________________________________________________________________________

         (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,

                          дату отбытия наказания)

                                                                  

10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации ---------

---------------------------------------------------------------------------

 

"--"---------------- 20-- г.                      ________________

                                                     (подпись)

 

                             ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

 

       Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

                          

11. Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------------

                                 (в случае изменения указать прежние

___________________________________________________________________________

          фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)

                              

12. Число, месяц, год рождения -------------------- 13. Пол ---------------

                  

14. Место рождения --------------------------------------------------------

                                 

15. Место жительства (пребывания) -----------------------------------------

                                     (индекс, республика, край, область,

---------------------------------------------------------------------------

              населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

___________________________________________________________________________

      номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

                                      

16. Документ, удостоверяющий личность -------------------------------------

                                            (номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации  (если  есть)

---------------------------------------------------------------------------

                       (серия, номер и дата выдачи)

                                                         нет

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) ------------------

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

    - 2 личные фотографии;

    - паспорт гражданина Республики Казахстан;

    -   документ,   подтверждающий   отсутствие  судимости  у  иностранного

гражданина, достигшего 14-летнего возраста;

    -  вид на жительство или иной документ, который подтверждает проживание

иностранного гражданина вне государства его гражданской принадлежности;

    -   справка   об  отсутствии  заболевания  наркоманией  и  инфекционных

заболеваний;

    - сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции;

    -  документ,  подтверждающий возможность получения разрешения без учета

квоты;

    -  квитанция  об  уплате  государственной  пошлины  за  выдачу  вида на

жительство;

    (варианты дополнительно:

    -  свидетельство о рождении (если заявление подается одним из родителей

(усыновителей)   либо   документ,  подтверждающий  полномочия  опекуна  или

попечителя);

    -  документ,  в  соответствии  с  которым иностранный гражданин признан

недееспособным  или  ограниченным  в  дееспособности,  выданный полномочным

органом  иностранного  государства или Российской Федерации (если заявление

подается  в  отношении  иностранного гражданина, признанного недееспособным

либо ограниченным в дееспособности).)

 

    С  основаниями  отказа  в  выдаче  разрешения  на  временное проживание

ознакомлен.

    С   обработкой,  передачей  и  хранением  моих  персональных  данных  и

персональных  данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и

объеме,  необходимых  для  получения  разрешения  на  временное проживание,

согласен.

    Подлинность представленных документов  и  достоверность  представленных

сведений подтверждаю.

                                        ___________________________________

                                         (подпись законного представителя)

 

 

       Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего      

      в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы     

                                                                 УФМС   

Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в --------                                                   

-------------------------------------------------------------------------

сертификат  об  отсутствии  заболевания  у  лица,   в отношении  которого

подано    заявление,    вызываемого   вирусом   иммунодефицита   человека

(ВИЧ-инфекции),   а   также  наркомании   и   инфекционных   заболеваний,

представляющих  опасность  для  окружающих,  Перечень  которых  утвержден

Постановлением   Правительства  Российской  Федерации  от 29 июня 2015 г.

N 384н  "Об утверждении перечня инфекционных  заболеваний, представляющих

опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо

аннулирования  разрешения  на временное проживание  иностранных граждан и

лиц без  гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения

на  работу в  Российской  Федерации,  а  также  порядка  подтверждения их

наличия или отсутствия, а также формы  медицинского  заключения о наличии

(об отсутствии) указанных заболеваний".                                 

                                            _________________________________

                                            (подпись заявителя, Ф.И.О.) 

 

 

    Заявление принято к рассмотрению

 

"--"--------------- 20-- г.

    Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ____________ ______________________

 (подпись уполномоченного должностного    (подпись)    (фамилия, инициалы)

        лица, принявшего документы)